Wyłudzanie odszkodowań staje się coraz trudniejsze, bo firmy ubezpieczeniowe dzięki różnym zabiegom ujawniają coraz więcej przypadków oszustw. W kategorii polis na życie najwięcej udaremnionych prób dotyczy leczenia szpitalnego, a w grupie polis majątkowych - ubezpieczeń OC i AC pojazdów.
Wyłudzanie odszkodowań staje się coraz trudniejsze. Choć liczba i wartość przestępstw związanych z likwidowaniem szkód rośnie, to jest to dobra informacja. Chroni bowiem ubezpieczycieli przed stratami, a uczciwych klientów - przed nadmiernymi podwyżkami składek.
(Nie)skuteczne wyłudzanie odszkodowań
Wg raportu PIU w 2024 firmy ubezpieczeniowe ujawniły 32,2 tys. fraudów ubezpieczeniowych. Ich łączna wartość wyniosła 675,2 mln zł. W porównaniu z rokiem poprzednim liczba wykrytych oszustw zmalała o 15 proc. (5,6 tys. spraw), ale ich wartość wzrosła o połowę (223,1 mln zł).
Przy czym zdecydowana większość (95 proc. przypadków i 88 proc. kwoty odszkodowań) z nich okazała się próbami oszustw. Zostały bowiem zidentyfikowane przed wypłatą świadczeń zgłaszającym. Zatem faktyczne straty zakładów ubezpieczeń wyniosły 79 mln zł.
Ogromna większość przestępstw związanych z odszkodowaniami dotyczyła ubezpieczeń majątkowych (zwłaszcza OC i AC właścicieli pojazdów). Stanowiły one 3/4 wykrytych przypadków i odpowiadały za 89 proc. wartości zgłaszanych roszczeń. Tak jest od lat ze względu na powszechność ubezpieczeń komunikacyjnych i wyłudzeń z nimi związanych.
Jednak coraz większy udział w przestępstwach mają polisy na życie. W 2019 było to co siódme oszustwo ubezpieczeniowe, a pięć lat później - już co czwarte.
W 2024 przestępcy próbowali wyłudzić przeciętnie 20.939 zł. To o 3/4 (8982 zł) więcej niż rok wcześniej i najwięcej od pięciu lat. Przy czym średnia kwota oszustwa w ubezpieczeniach na życie wyniosła 9080 zł (+42 proc.), a w polisach chroniących majątek - 25.190 zł (+81 proc.), co było największą kwotą od lat.
Po części wzrost wynikał z efektów statystycznych (większa kwota, mniej przypadków). Jednak przyczyniły się do niego również inne czynniki, np. inflacja kosztów likwidacji szkód (zwłaszcza w polisach komunikacyjnych) i zwiększanie sum ubezpieczeniowych.
Czynniki sprzyjające wykrywaniu przestępstw ubezpieczeniowych
Na przestrzeni pięciu lat (2019-2024) liczba wykrytych oszustw związanych z ubezpieczeniami zwiększyła się o 88 proc., a ich wartość - o 71 proc. Z tym że jeszcze dynamiczniej przybyło przestępstw dotyczących polis życiowych (+250 proc.).
Na lepszą wykrywalność wyłudzeń odszkodowań złożyło się wiele czynników. Najważniejsze to:
- Zwiększenie zasobów ludzkich w działach zwalczających wyłudzenia
Do tego pracownicy zakładów ubezpieczeń częściej przechodzą szkolenia. Firmy aktualizują też procedury likwidacji szkód. - Postęp technologiczny i większa dostępność innowacji
Z użyciem sztucznej inteligencji tworzy się modele predykcyjne ułatwiające ocenę ryzyka i typowanie szkód narażonych na wyłudzenia. Chodzi np. o system Foto UFG. - Wymiana danych między ubezpieczycielami
Znaczenie tej kooperacji jest szczególnie istotne w obszarze życiowym, gdyż klient może zawierać wiele umów, a roszczenia mogą się kumulować. - Lepsza współpraca z organami ścigania
Od pewnego czasu przedstawiciele firm ubezpieczeniowych cyklicznie szkolą funkcjonariuszy zajmujących się zwalczaniem przestępczości gospodarczej. Podczas spotkań eksperci dzielą się ze śledczymi wiedzą o metodach wyłudzeń i aktualnych trendach.
Wyłudzanie odszkodowań z polis na życie
W 2024 firmy ubezpieczeniowe ujawniły 8508 przestępstw dotyczących wyłudzeń odszkodowań z polis na życie na łącznie 77,2 mln zł. W stosunku do roku poprzedniego liczba oszustw zmalała o 1/7, ale ich wartość wzrosła o 1/4.
Najwięcej przypadków dotyczyło:
- leczenia szpitalnego (39 proc.),
- poważnego zachorowania (24 proc.).
Największe kwoty przestępcy próbowali wyłudzić w związku ze:
- zgonem (44 proc. wartości wszystkich roszczeń),
- poważnym zachorowaniem (16 proc.),
- leczeniem szpitalnym (16 proc.).
Jak w praktyce się to odbywało? Wiodącymi metodami stosowaną przez nieuczciwych klientów było:
- Zawieranie umów po śmierci osoby ubezpieczonej lub w terminalnej fazie jej choroby
- Pozorowanie zgonów przez fałszowanie dokumentów będących podstawą roszczenia (np. aktu zgonu, orzeczeń i zwolnień lekarskich oraz składanie nieprawdziwych oświadczeń).
Duża część z nich dotyczyła ubezpieczeń grupowych. Dlaczego?
Mają one powszechny charakter (często oferowane są jako benefit pracowniczy). Przy ich zawieraniu nie stosuje się indywidualnej oceny ryzyka, tylko bazuje na oświadczeniach i deklaracjach klientów. Ponadto zakres ochrony takich produktów jest szeroki. Często obejmuje on niemal wszystkie możliwe szkody.
Wyłudzenia odszkodowań z ubezpieczeń komunikacyjnych
W 2024 zakłady ubezpieczeniowe zidentyfikowały 23.738 oszustw odnoszących się do ubezpieczeń majątkowych. Łączna wartość tych roszczeń wyniosła 598 mln zł. Liczba fraudów zmalała o 15 proc., a skumulowana kwota dochodzonych nieuczciwie świadczeń wzrosła o ponad połowę.
Przeszło 2/3 z nich (zarówno w ujęciu liczbowym, jak i wartościowym) stanowiły wyłudzenia odszkodowań z ubezpieczeń komunikacyjnych (OC i AC). Co prawda ich udział we wszystkich przestępstwach z tej grupy polis spadł, ale wartość niesłusznie wysuwanych roszczeń zwiększyła się o 30 proc. - do 392 mln zł.
Najczęściej stosowane schematy wyłudzeń odszkodowań z ubezpieczeń komunikacyjnych to:
- Prowokowanie zdarzeń drogowych
Przestępcy wykorzystują nieuwagę innych kierujących i prowokują kolizje, za co winę ponoszą inni uczestnicy ruchu. Do takich zdarzeń dochodzi np. w trakcie zmiany pasa ruchu na autostradach i rondach. - Dokumentowanie napraw fałszywymi fakturami
Klient deklaruje, że do naprawy użył nowych, oryginalnych części, a faktycznie zastosował komponenty używane lub zamienniki.
Jednak firmy ubezpieczeniowe coraz lepiej się przed tym bronią. Pomaga im w tym nowoczesna technologia.
Ubezpieczyciele mają powszechny dostęp do danych gromadzonych przez pojazdy i systemy teleinformatyczne. Dzięki nim mogą dokładnie odtworzyć parametry ruchu oraz stan pojazdu w chwili zdarzenia. Rozwiązania te umożliwiają ustalenie, czy szkoda rzeczywiście wystąpiła w okolicznościach podawanych przez zgłaszającego roszczenie.
Dane ze sterowników aut stały się standardową częścią procedury likwidacji szkody. To sprawia, że upozorowanie kradzieży czy zdarzenia skutkującego wystąpieniem szkody staje się coraz trudniejsze.
Na drugim miejscu pod względem liczebności wykrytych w tej grupie fraudów (ponad 1/6 przypadków) plasują się polisy mieszkaniowe. Rośnie też znaczenie wyłudzeń z OC rolników.
